Болезнь Канаван
Болезнь Канаван имеет несколько названий: лейкодистрофия Канавана ‒ ван Богарта ‒ Бертранда, спонгиозная дегенерация мозга, инфантильная спонгиозная дегенерация, аспартоацилазная недостаточность.
Болезнь Канаван — это прогрессирующее неврологическое генетическое заболевание, вызванное отсутствием жизненно важного фермента, известного как аспартоацилаза (ASPA). Это одно из генетически наследуемых заболеваний, относящихся к лейкодистрофиям и преимущественно характеризующихся поражением белого вещества (всего таких заболеваний около 50). Лекарства от этой болезни еще не существует, но разработаны различные стратегии менеджмента и жизни с болезнью Канаван.
Болезнь названа в честь Миртел Канаван, которая впервые описала заболевание в 1931 году. В 1949 году Ван Богарт и Бертранд определили спонгиозную дегенерацию мозга у 3 детей. В 1993 году доктор Рубен Маталон обнаружил ген, вызывающий Канаван. Это открытие сделало возможным скрининг носителей и проведение пренатального тестирования для выявления патологии на ранних сроках беременности.
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. То есть если оба родителя являются носителями заболевания, то вероятность того, что их ребенок будет иметь болезнь Канаван, составляет 25 %. В общей популяции частота заболевания ввиду его редкости не установлена.
Долгое время считалось, что болезнь наиболее распространена среди некоторых семитских культур, в том числе в группе евреев ашкенази (1 случай на 5000 новорожденных). Но последние исследования показывают, что болезнь все чаще встречается в других этнических группах. К сожалению, нет никаких признаков или симптомов, предупреждающих родителей о том, что они являются носителями. Однако для групп риска проводится биохимический анализ крови (скрининг на носительство болезни). К группам риска традиционно относят евреев ашкенази, среди которых примерно 1 человек из 38 является носителем этого заболевания.
Неонатальная, или инфантильная, форма является самой распространенной и обычно сопровождается наиболее серьезными симптомами. Также описана легкая, или ювенильная, форма болезни. Как правило, младенцы с болезнью Канаван нормально развиваются в течение первых нескольких месяцев жизни. Основные клинические признаки заболевания обычно становятся заметны к 3 месяцам. Важнейшими из них являются выраженная мышечная гипотония, неспособность удерживать голову, очевидный дефицит развития крупной моторики и часто нистагм. Макроцефалия — характерный симптом заболевания, обычно она развивается в возрасте от 4 до 18 месяцев. Мышечная гипотония, сопровождающаяся снижением двигательной активности, в последующем сменяется спастическим гипертонусом. Многие малыши с этим заболеванием развивают способность визуального прослеживания, которая впоследствии утрачивается. Остается неясным, что конкретно и как могут видеть дети с болезнью Канаван, но, как правило, зрение утрачивается на первых годах жизни. Однако слух сохраняется в течение жизни. У 50 % больных в возрасте до 10 лет наблюдаются генерализованные тонико-клонические судороги. Другие симптомы включают прогрессирующую неспособность глотать и затрудненное дыхание. В более зрелом возрасте мышечный тонус часто снижается по типу гипотонии.
Несмотря на то что дети не могут общаться традиционным образом, многие родители считают, что их ребенок понимает ближайшее окружение и может выразить многое невербальными способами. Дети с этим заболеванием не могут говорить, но способны издавать звуки. Согласно последним исследованиям иногда у пациентов может присутствовать некоторое понимание речи. Исследование, опубликованное в 2021 году и основанное на наблюдении за 23 пациентами из Германии и США, сообщает о трех наименее тяжелых пациентах в исследуемой группе, которые приобрели навыки, соответствующие нормальному развитию здоровых детей. Эти дети научились сидеть без поддержки, тянуться к предмету, рисовать и говорить отдельные слова. Однако все пациенты, даже те, кто приобрел более сложные навыки, утратили их с течением болезни.
Традиционно в литературе сообщалось, что продолжительность жизни детей с болезнью Канаван не превышает 10 лет, но некоторые последние исследования говорят об увеличении продолжительности жизни до подросткового возраста или дольше. Продолжительность жизни людей с легкой, или ювенильной, формой мало изучена.
На сегодняшний день не существует эффективного лечения болезни Канаван. Разрабатываются различные методы поддерживающего лечения с помощью медикаментов и БАД, но эффективность их не доказана. Наиболее изученным является применение цитрата лития, однако последние исследования, основанные на наблюдении за 11 пациентами, принимающими литий, сообщают о малой эффективности препарата для детей с болезнью Канаван и частых побочных действиях на ЖКТ.
В настоящее время внимание исследователей сфокусировано на разработках методов генной терапии данного заболевания. Группа ученых в США наблюдала за 13 пациентами с болезнью Канаван, которые получили лечение вектором AAV2-ASPA. Результатом терапии стало замедление прогрессирования атрофии мозга и стабилизация общего клинического статуса. На данный момент проходят клинические испытания обновленного протокола генной терапии, который обещает быть более эффективным и безопасным. Вероятно, наибольший эффект вмешательство будет иметь в первые 12 месяцев жизни.
В целом лечение направлено на поддержание питания и гидратации, защиту дыхательных путей, предотвращение судорог, минимизацию риска вторичных осложнений. Дети с болезнью Канаван нуждаются в одновременном сопровождении врачей нескольких специализаций — педиатра, невролога, ортопеда, гастроэнтеролога, иногда пульмонолога. Одной из первостепенных задач родителей ребенка с болезнью Канаван является необходимость как можно раньше найти врачей, которым они доверяют и от которых могут получить профессиональную поддержку и помощь.
Критически важным является поддержание у ребенка адекватного питания и гидратации, а также снижение риска аспирации. Часть детей способны есть пюрированную пищу, но с возрастом сложности глотания, как правило, прогрессируют. Многие дети получают пищу через гастростому или зонд. Дети с этим заболеванием находятся в группе высокого риска аспираций при глотании и питье. Аспирации крайне опасны, и их важно минимизировать. В этом может помочь позиционирование во время и после приема пищи, подбор еды и питья нужной консистенции, своевременная установка гастростомы, подбор медикаментов в случае развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
При судорогах используются стандартные противоэпилептические препараты. Существует опыт успешного использования ботулотоксина для снижения спастичности. При появлении респираторных проблем может понадобиться дополнительное оборудование, такое как кислородный концентратор и пульсоксиметр. Для некоторых детей в более зрелом возрасте используется ночная пульсоксиметрия.
Физическая терапия, физический менеджмент, контроль поз и положений 24/7 помогают снизить риск развития вторичных осложнений, — таких как контрактуры, костные деформации, дислокации (вывихи и подвывихи бедра), остеопороз, — а также улучшают общее качество жизни и включенность детей с болезнью Канаван.
Правильный подбор ТСР помогает снизить риски вторичных нарушений и оптимально организовать жизнь малыша и его семьи. Своевременная организация безопасной и функциональной позы сидя (с 8 месяцев), а также своевременная вертикализация (с 1‒1,5 лет) важны для маленьких пациентов с болезнью Канаван (так же, как и для большинства людей).
Литература
